Assurances complémentaires des caisses-maladie
L’assurance complémentaire d’une caisse-maladie vous assure des prestations que l’assurance de base ne prend pas en charge. Apprenez-en davantage sur les différents modèles et sur les points auxquels faire attention en choisissant votre assurance.
«Il existe pléthore d’assurances complémentaires en Suisse. Je suis contente de m’être intéressée très tôt à la question et d’avoir demandé conseil à Pro Senectute.»
Assurance de base et assurances complémentaires
En Suisse, l’assurance de base obligatoire vous offre une bonne couverture de santé. Des assurances complémentaires vous permettent de bénéficier d’une couverture encore plus étendue: vous pouvez compléter les prestations de l’assurance de base en fonction de vos besoins et combler des lacunes de couverture.
Assurance obligatoire des soins
Selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), toute personne domiciliée en Suisse doit conclure une assurance obligatoire des soins: l’assurance dite «de base». Elle garantit un accès aux soins étendu et de qualité pour tous.
- Toute personne domiciliée en Suisse doit être assurée. Une caisse-maladie ne peut refuser personne pour l’assurance obligatoire.
- Elle offre un accès aux soins étendu dans le domaine de la santé. Elle couvre toutes les prestations médicales nécessaires, de la consultation médicale à l’opération dans un hôpital.
- Elle garantit le même volume de prestations auprès de tous les assureurs.
- Tous les assureurs avec une assurance obligatoire des soins doivent prendre en charge le même volume de prestations prévu par la loi. Ils doivent garantir l’égalité de traitement entre toutes les personnes assurées.
- Même si l’assurance de base doit fournir une couverture identique toutes caisses confondues, les primes varient beaucoup.
- L’assurance-maladie obligatoire ne peut pas rembourser une prestation qui est fournie à titre volontaire: elle prend en charge uniquement les prestations efficaces, adéquates et économiques.
Assurance complémentaire facultative
En plus de l’assurance de base, vous pouvez souscrire une assurance complémentaire. Les assurances complémentaires sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA) et sont facultatives. Elles proposent un niveau de confort supplémentaire à l’hôpital, comme un séjour en division semi-privée ou privée. Elles garantissent d’autres prestations, par exemple en participant au financement de moyens auxiliaires, de traitements de médecine alternative, de consultations psychologiques ou d’une aide-ménagère.
- Vous pouvez décider d’en souscrire une en plus de l’assurance obligatoire des soins, mais il n’y a aucune obligation de le faire. Les assureurs ne sont pas tenus d’accepter toutes les demandes d’affiliation. Ils peuvent donc refuser l’affiliation à certaines personnes en raison de leur état de santé ou de leur âge.
- L’assurance complémentaire couvre des prestations que l’assurance de base ne prend pas en charge.
- Les prestations assurées varient d’une caisse-maladie à l’autre. Les patientes et patients bénéficient d’une couverture taillée sur mesure en fonction de leurs besoins individuels.
- Les primes d’une assurance complémentaire sont fixées en fonction du risque individuel de maladie d’une personne pour un assureur. Les prestations assurées et les caractéristiques de la personne assurée (sexe, âge, mode de vie) ont toutefois aussi de l’importance.
Nous vous conseillons pour toutes les questions relatives à votre santé.
En savoir plusQuelles sont les assurances complémentaires proposées?
Les assurances complémentaires facultatives couvrent des prestations qui ne sont pas assurées par l’assurance obligatoire des soins. Ces assurances complètent ainsi la couverture de base, mais elles ne sont pas toujours indispensables. Chaque assurance définit dans ses conditions d’assurance les prestations qu’elle propose et à quelles conditions. Ces prestations sont nombreuses et varient en fonction du budget et des besoins de chaque individu. Les assurances complémentaires se divisent surtout en deux catégories: les complémentaires ambulatoires et les complémentaires d’hospitalisation.
Les assurances complémentaires ambulatoires
Elles couvent des besoins individuels en matière de santé que l’assurance de base obligatoire ne prend pas en charge. Pour toutes les assurances, il est important de se renseigner sur les franchises possibles.
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Participation de 150 à 300 francs par an à l’aide visuelle nécessaire |
Souvent, il n’y a pas d’assurance uniquement pour les lunettes et les lentilles de contact. |
En partie. Demandez-vous si vous avez besoin de cette couverture d’assurance. Comme elle n’est disponible qu’en combinaison avec d’autres prestations, il n’est pas intéressant de souscrire cette complémentaire uniquement pour la participation financière aux aides visuelles. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Remboursement de tous les médicaments convenus par contrat qui ne figurent pas sur la liste des spécialités de l’assurance de base |
Le remboursement de certains produits est quand même exclu. |
En partie. Demandez-vous si vous avez besoin de cette couverture d’assurance. Certains produits sont quand même exclus. Il se peut qu’une quote-part de 10 pour cent reste à charge de la personne assurée. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Couverture d’une partie des coûts des psychothérapies dispensées par des psychothérapeutes «non-médecins» exerçant à titre indépendant |
De nombreuses caisses ne prennent en charge qu’entre 50 et 90 pour cent des coûts de la thérapie. Le nombre de séances est parfois limité. |
Pas vraiment. Demandez-vous dans quelle mesure vous avez besoin de cette prestation. Le modèle de prescription est en vigueur depuis l’été 2022: si la thérapie nécessaire est dispensée sur ordonnance médicale, elle est remboursée par l’assurance de base. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Une cure de convalescence est payée en cas de nécessité médicale et sur ordonnance médicale. Les frais de séjour liés à une cure sur ordonnance médicale sont également payés. |
Une ordonnance médicale est nécessaire pour bénéficier de la couverture d’assurance. Le montant journalier et le nombre de jours de cure par an sont plafonnés. |
En partie. Demandez-vous si vous avez besoin de cette couverture d’assurance. Les offres et les primes varient beaucoup: il est judicieux de comparer les différentes offres pour savoir si une telle complémentaire vaut la peine d’être conclue. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
| Les coûts des aides ménagères sont pris en charge en partie, par exemple après une sortie de l’hôpital. L’assurance de base exclut explicitement ces prestations. |
Il existe souvent des plafonds, comme un certain nombre d’heures par an ou d’autres restrictions. |
Oui, en particulier pour les personnes qui vivent seules ou qui ont peu de soutien de personnes de leur entourage. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Jusqu’à 800 francs par an sont pris en charge pour des mesures de promotion de la santé. Depuis peu, les clientes et clients qui suivent leurs activités physiques avec une application et partagent les données avec la caisse se voient récompensés. |
Les fitness ne sont pas tous reconnus. Les conditions des fitness varient. |
Oui. C’est un choix judicieux pour les personnes qui s’entraînent régulièrement. Cependant, il n’est pas utile de conclure une complémentaire ambulatoire uniquement à cause des frais de fitness. Ce choix peut toutefois se révéler judicieux en combinaison avec d’autres prestations. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Les soins qui dépassent les besoins de soins déterminés par l’ASD sont pris en charge, au même titre que l’aide-ménagère, les repas à domicile ou les frais d’hôtellerie en EMS. |
Les soins aigus et de transition consécutifs à un séjour hospitalier sont pris en charge par l’assurance de base s’ils sont prescrits par un médecin. Les soins à domicile dispensés par l’ASD sont eux aussi pris en charge par l’assurance de base s’ils sont prescrits par un médecin. |
En partie. Demandez-vous si vous avez besoin de cette couverture d’assurance. Dans certaines complémentaires d’hospitalisation ou complémentaires ambulatoires, la couverture d’assurance des coûts liés à une aide-ménagère après un séjour hospitalier varie en fonction de l’assureur et du produit. Il est donc utile de se demander si cette couverture est indispensable. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Prise en charge des vaccins de voyage ou contre la grippe pour les personnes en bonne santé. |
Une quote-part de 10 pour cent est exigée dans la plupart des cas. |
En partie. Demandez-vous si vous avez besoin de cette couverture d’assurance. Étant donné qu’il n’y a pas de vaccination obligatoire en Suisse, il est utile de se demander si cette couverture est indispensable. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Les coûts pour l’hygiène dentaire, les obturations dentaires en cas de caries et les traitements orthodontiques chez les enfants sont quelquefois remboursés. |
Les frais des traitements en cours ne sont pas remboursés, raison pour laquelle cette complémentaire doit être souscrite à temps et non pas lorsque des problèmes surviennent. |
Oui, en particulier pour les enfants. L’assurance de base ne prend en charge que les traitements dentaires à la suite d’une maladie et nécessaires pour des raisons médicales. Si vous ne pouvez pas assumer vous-même les frais pour des couronnes, des prothèses complètes, etc., vous avez avantage à souscrire à temps une complémentaire dentaire. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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La couverture complète avec rapatriements ne se limite pas aux cas d’urgence médicale. En outre, les transports d’urgence et les transferts sont pris en charge dans une proportion plus importante que dans l’assurance de base. |
Les frais des traitements en cours ne sont pas remboursés, raison pour laquelle cette complémentaire doit être souscrite à temps et non pas lorsque des problèmes surviennent. |
En partie, s’il est nécessaire ou recommandé de disposer d’une assurance temporaire pour des voyages à l’étranger. En cas de voyage dans des pays où les frais de santé sont élevés, il est judicieux de souscrire une complémentaire temporaire pour des prestations à l’étranger. L’assurance de base ne couvre généralement pas les frais de rapatriement vers la Suisse. Attention: les quotes-parts en vigueur dans le pays visité doivent être payées même si la franchise est épuisée. Si quelqu’un ne voyage plus en raison de son âge ou de soucis de santé, il convient de bien vérifier l’utilité de cette couverture et de la résilier le cas échéant. |
Les assurances complémentaires d’hospitalisation
Elles permettent de bénéficier de prestations hospitalières que l’assurance de base ne prend pas ou que partiellement en charge. Avec une complémentaire d’hospitalisation, les patientes et patients sont libres dans le choix des prestations et du niveau de confort pendant le séjour à l’hôpital. Il existe en principe quatre assurances complémentaires d’hospitalisation différentes:
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Pour accéder à la division semi-privée ou privée, une participation financière est prévue à hauteur d’un montant prédéfini ou d’une part prédéfinie. |
En partie. Demandez-vous si vous avez besoin de cette couverture d’assurance. Il s’agit d’une alternative judicieuse aux assurances en divisions semi-privée et privée, pour lesquelles la personne assurée doit de toute façon assumer un montant ou une part des coûts fixés au préalable. L’avantage majeur réside dans la flexibilité dont jouit la personne assurée. En outre, les primes sont moins élevées, sans qu’il soit pour autant nécessaire de renoncer au confort d’un traitement en division privée. Les prix varient cependant beaucoup d’un assureur à l’autre: certaines assurances prévoient également des primes différentes en fonction du sexe. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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En partie. Interrogez-vous sur l’opportunité de passer à un modèle flexible. La division semi-privée dans toute la Suisse convient aux patientes et patients qui ne veulent pas renoncer à un certain niveau de confort pendant leur séjour à l’hôpital. La plus-value réside toutefois principalement dans le libre choix du médecin. Les modèles flexibles coûtent beaucoup moins cher. |
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
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Elle assure des prestations encore plus étendues:
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Il pourrait parfois être opportun de passer à une assurance flexible. La division privée est l’option la plus onéreuse, mais elle permet de bénéficier de prestations plus étendues, d’un meilleur confort, de l’intimité d’une chambre individuelle (si disponible) et du traitement par un médecin-chef expérimenté. Selon le produit choisi, des prestations supplémentaires sont également comprises, comme les cures, les transports d’urgence et les transferts, l’aide-ménagère ou les soins à domicile. Il est important de bien comparer les coûts et les prestations. |
Les assurances complémentaires en cas d’accident
Vous pouvez inclure le risque d’accident dans l’assurance complémentaire ambulatoire et l’assurance complémentaire d’hospitalisation. Cette assurance couvre également des frais de guérison consécutifs à un accident qui ne figurent pas parmi les prestations légales d’une couverture accident de l’assurance de base. Les personnes qui ne sont pas assurées par leur employeur pour le risque accident doivent inclure cette couverture dans l’assurance de base. Il s’agit d’un point à vérifier au moment de prendre sa retraite.
| Avantages | Inconvénients | Est-elle utile? |
| Les prestations payées en cas d’accident sont identiques à celles payées en cas de maladie. |
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Quelques conseils pour choisir une assurance complémentaire
Il existe pléthore d’assurances complémentaires en Suisse. En optant pour des packs complets, vous payez pour des prestations dont vous n’avez peut-être même pas besoin. C’est pourquoi il est important de bien étudier les différents packs de prestations de diverses caisses-maladie, de les comparer et de demander des conseils indépendants. Nos bureaux de consultation locaux soutiennent les personnes en âge AVS dans toutes les régions du pays pour répondre à ces nombreuses questions.
La recherche du meilleur rapport qualité-prix prend un certain temps. Demandez plusieurs offres et comparez-les minutieusement. Accordez une attention particulière aux conditions contractuelles et aux clauses en petits caractères.
Avant de conclure un contrat, pensez à comparer les avantages que vous pouvez en retirer et le montant de la prime. Une assurance complémentaire est par exemple utile pour les personnes qui ont souvent recours à la médecine complémentaire, qui ont souvent besoin de nouvelles lunettes, qui sont tributaires de moyens auxiliaires ou de soutien pour le ménage.
Plus votre santé devient fragile en vieillissant, plus les primes d’assurance augmentent. N’oubliez pas que les assurances complémentaires ne sont pas tenues d’accepter chaque demande d’affiliation. Les assurances peuvent donc s’abstenir d’assurer des personnes âgées et malades.
Vous avez plus de 60 ans et avez conclu une assurance complémentaire? C’est alors le moment de vérifier si vos produits sont encore utiles. Beaucoup d’assureurs ne proposent plus d’assurances complémentaires aux personnes de plus de 60 ans. Il vous faut donc toujours bien réfléchir avant d’adapter et surtout de résilier un contrat.
Il n’est pas nécessaire de conclure l’assurance de base et la complémentaire auprès du même assureur. Vous pouvez les conclure auprès de différentes caisses-maladie.
En cas de changement, vous devez impérativement attendre d’avoir reçu le nouveau contrat signé avant de résilier l’ancienne assurance. Avant de changer d’assurance complémentaire, il est important de clarifier au préalable l’affiliation à une nouvelle caisse-maladie avant de résilier la police d’assurance actuelle.
La franchise est un montant fixe jusqu’à concurrence duquel la personne assurée doit participer elle-même aux frais de traitement chaque année. Ce montant s’élève au minimum à 300 francs et au maximum à 2500 francs. Plus la franchise que vous définissez dans le contrat est basse, moins vous devrez prendre des frais de traitement à votre charge, mais plus votre prime sera élevée.
Les personnes ayant droit à des prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI se voient rembourser leurs frais de maladie et d’invalidité par les PC. Cela vaut la peine de vérifier si vous avez droit à des PC.
Les modèles flexibles
Certaines caisses-maladie proposent des modèles flexibles pour les adultes. Avant chaque traitement, les clientes et clients peuvent passer à une division supérieure en payant une quote-part définie à l’avance. Cette variante est une bonne option pour les personnes qui souhaitent payer le moins possible. Les primes varient d’une caisse-maladie à l’autre et peuvent parfois dépasser les frais effectifs.
